Sclérose en plaques et grossesse : recommandations en neurologie

La sclérose en plaques (SEP) se déclare dans la très grande majorité des cas entre 20 et 40 ans, période pendant laquelle survient donc le projet de grossesse, le plus souvent en début de maladie quand la situation n’est pas encore invalidante ou handicapante. Les handicaps marqués à ces âges de la vie restent extrêmement rares, et sont souvent associées à une atteinte médullaire. Une grosse poussée médullaire sans récupération étant un facteur de risque de séquelles importantes dans la SEP.  A noter que depuis 20 ans, l’histoire naturelle de ces atteintes a évolué avec le développement de traitements. Et l’efficacité des traitements pour retarder le handicap a d’ailleurs été prouvée en 2020. Fausses-couches spontanées, prématurité, voie basse… Que disent les recommandations de 2022, disponibles sur le site SFsep.org ? Parmi les femmes enceintes avec SEP, le taux de fausses-couches spontanées est de 20%, une donnée comparable à celle observée en population générale. Il n’existe pas d’hypofertilité particulière associée à la SEP. La voie basse est le mode d’accouchement le plus fréquent : la SEP n’interfère pas sur le mode d’accouchement. Aucune prise en charge particulière n’est prévue concernant l’accouchement des femmes atteintes d’une SEP.  A l’accouchement, l’analgésie par péridurale s’effectue de la même façon pour les patientes SEP qu’en population générale. Autre point : le risque d’accouchement prématuré est également le même, et il n’y a pas plus de bébés de petit poids ou de gros poids. Traitements et grossesse La plupart des corticoïdes ne sont pas contre-indiquées pendant la grossesse. Ils sont métabolisées en forme inactive par le placenta. Il semble exister quelques cas de fente labiopalatine associés à cette prise médicamenteuse, mais rien n’est prouvé et ces malformations peuvent survenir hors prescription de corticoïdes. Dans notre pratique, nous traitons uniquement les poussées de SEP chez la femme enceinte si elles sont invalidantes, hormis donc les poussées entraînant une hospitalisation du fait de problèmes moteurs, vésico-sphinctériens ou d’atteintes médullaires. Pour récupérer d’une poussée non-invalidante, un arrêt de travail et le repos sont conseillés. La liste des traitements indiqués ou contre-indiqués dans le cadre de la grossesse est disponible sous forme de fiches sur le site SFsep.org. Maintien des traitements Malgré cette absence de risque particulier, comme dans toutes les situations de handicap, nous préférons connaître la SEP avant la grossesse. Il s’agit donc de planifier la grossesse à un moment où la patiente ne présente pas de poussées. Concernant la planification de la grossesse, pour certains traitements, il sera obligatoire de conserver le dispositif de la contraception pour que le neurologue puisse adapter le protocole. En revanche, certains protocoles peuvent être maintenus pendant la grossesse. C’est le cas des anti-CD20, traitements très efficaces et fréquemment indiqués dans la prise en charge de la SEP. Le cas de l’AMP En cas de difficulté à procréer, les femmes suivies pour une SEP peuvent-elles bénéficier d’un parcours en AMP ? Pendant longtemps, un risque était associé à certaines techniques de PMA, probablement du fait de biais de recrutement et des cohortes de petite taille. Plusieurs études ultérieures n’ont en fait pas démontré de risque particulier. Les schémas thérapeutiques que l’on peut utiliser actuellement peuvent donc comprendre la stimulation hormonale que l’on préfère faire à un moment où la patiente est plutôt équilibrée dans leur SEP, c’est-à-dire qu’elles ne font pas de poussée et qu’il n’y pas d’activité de la maladie. Dans ce cadre, le risque de déclencher une poussée du fait des traitements prescrits en AMP est très faible : il n’y a en effet pas de risque de poussées dans les 3 mois suivant le protocole d’AMP, tous produits confondus. A noter par ailleurs que les traitements de fond actuellement prescrits permettent de diminuer la fréquence des poussées. Et que certains traitements indiqués dans la prise en charge de la SEP peuvent être poursuivis pendant le protocole de FIV jusqu’au moment où la patiente tombe enceinte. Calendrier vaccinal à jour des patientes SEP Les patientes en désir de grossesse doivent mettre à jour leur calendrier vaccinal, avec une mise à jour avant d’initier le projet de grossesse. Un point sur lequel les neurologues sont très sensibilisés du fait de l’utilisation très fréquente de traitements immunosuppresseurs  connus pour abaisser la réponse immunitaire après une vaccination. En pratique, il  est possible d’utiliser le calendrier vaccinal pour les patientes atteintes de la SEP, et de se référer au calendrier vaccinal des personnes immunodéprimées quand les patientes sont traitées. La polémique de la vaccination sur le risque de SEP, date de plus de 20 ans : or il n’existe aucun cas de déclenchement de SEP, quel que soit le vaccin utilisé (hépatite B, Covid-19…). Quels risques pour l’enfant à naître ? Les femmes souffrant d’une SEP en désir de grossesse se posent souvent, et naturellement, la question de l’impact sur la santé de leur enfant à naître. Chez l’enfant, il existe un risque augmenté de développer une SEP, maladie multigénique associée à un terrain favorable au développement d’une maladie auto-immune. Ce terrain peut se transmettre, sachant que la SEP se partage plus entre frères et sœurs qu’entre parents et enfants. Quels risques de poussées pendant la grossesse ? Avant 2020, la grossesse n’était pas recommandée aux femmes atteintes d’une SEP, du fait d’une augmentation du nombre de poussées dans le post-partum. Avant cette date, il s’avérait que le nombre de poussées est à peu près le même avant la grossesse et au 1er trimestre pour ensuite diminuer au 2nd et au 3ème trimestre. Une période très favorable à la maladie, hormonalement et immunologiquement. Après leur accouchement, la protection immunologique et hormonale s’atténue avec un retour des poussées. A ce sujet, il est question de comparer l’évolution de la maladie du fait des traitements. Entre 1982 et 2000, le degré de handicap était très élevé en lien avec l’absence de traitement. Entre 2000 et 2020, du fait d’une amélioration de la prévention, du suivi régulier et des traitements anti-CD20, le handicap est en net recul.  On sait aujourd’hui qu’il y a peu de poussées pendant la grossesse et dans le post-partum. Avant l’obtention de l’AMM des anti-CD20, le taux de rechute de poussées dans le post-partum était de 20%. Il est aujourd’hui nettement diminué. Les traitements prescrits pendant la grossesse ne permettent pas de prévenir les poussées. Le plus efficient est de mettre en place un traitement anti-CD20 avant la grossesse. Un allaitement possible ? En cas de poussées pendant la grossesse, et ce malgré les traitements, on essaie de proposer aux femmes de raccourcir leur allaitement pour pouvoir reprendre le traitement indiqué dans la prise en charge de cette maladie qui est restée active pendant la grossesse. La plupart des molécules prescrites contre la SEP sont de grandes tailles et ne passent pas dans le lait. Une récente étude prouvait qu’aucune immunosuppression n’avait été retrouvée chez les bébés nés de mères sous traitement. En conclusion  La SEP est diagnostiquée dans la très grande majorité des cas entre 20 et 40 ans, âge où la grossesse n’est pas – dans la plupart des cas - encore impactée par un fort degré de handicap 20% de fausses-couches spontanées surviennent parmi les femmes enceintes diagnostiquées pour une SEP La voie basse reste le mode d’accouchement le plus fréquent chez les patientes atteintes d’une SEP. Cette maladie neurologique n’interfère pas sur le mode d’accouchement Il n’y a pas de recommandation particulière pour l’accouchement de la femme enceinte atteinte d’une SEP, contrairement à la prise en charge des femmes souffrant d’une atteinte médullaire Il est recommandé de planifier la grossesse pour adapter le protocole médicamenteux si nécessaire Il n’existe pas de risque particulier associé au protocole d’AMP pour les femmes atteintes d’une SEP. Il est préférable d’initier la stimulation hormonale lorsque la patiente ne présente pas de poussée ou d’activité de sa maladie Il n’y a pas de risque de poussées dans les 3 mois suivant le protocole d’AMP, tous produits confondus Chez les femmes atteintes d’une SEP, les vaccins doivent être à jour avant d’initier le projet de grossesse Le calendrier vaccinal pour les patientes atteintes de la SEP en règle générale. En cas de traitement, la référence est celle du calendrier vaccinal des personnes immunodéprimées Maladie multigénique, la SEP peut se transmettre de la mère à l’enfant Grâce à la prévention, au suivi régulier, à l’efficacité des anti-CD20 prescrit pour empêcher ou freiner le handicap lié à la SEP, on sait aujourd’hui qu’il y a peu de poussées pendant la grossesse et dans le post-partum Seules les poussées de SEP invalidantes seront traitées chez la femme enceinte Les traitements prescrits pendant la grossesse ne permettent pas de prévenir les poussées. Le plus efficient est de mettre en place un traitement anti-CD20 avant la grossesse En cas de poussées pendant la grossesse chez les femmes les traitements, on essaie de proposer aux femmes de raccourcir leur allaitement pour pouvoir reprendre le traitement indiqué dans la prise en charge de cette maladie restée active pendant la grossesse La plupart des molécules prescrites contre la SEP sont de grandes tailles et ne passent pas dans le lait